| Anrede | |
| Name | |
| Vorname | |
| Titel | |
| Straße HS-Nr. | |
| PLZ Wohnort | |
| Land | |
| Geburts-Datum | |
| derzeitiger
Beruf | |
| unbedingt erforderlich E-Mail |
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| Mobil-Tel. | |
| Telefon | |
|  |
| gewünschter Versicherungsumfang | |
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gewünschte Selbstbeteiligung
Telkasko SB kann frei gewählt
werden auch bei und mit Vollkasko | Vollkasko Teilkasko |
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Schlüsselnummern
im Fahrzeugschein
| zu 2 (HSN) zu 3(TSN)die ersten 3 Stellen |
| Fahrzeughersteller | |
| Modell, Type, Bezeichnung
Kennzeichen
Saisonkennzeichen
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Ja Nein
-wenn Ja von Monat bis
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| Fahrzeugneuwert | € |
| Erstzulassung
Datum der ersten Zulassung auf Halter
Versicherungsbeginn
Fahrzeugnutzer
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| Fahrzeugart | |
| Kilometer pro Jahr | |
| nächtlicher Abstellplatz | |
| Alter des jüngsten Fahrzeugnutzers | |
| derzeitige Schadensfreiheitsstufe | in Prozent |
|
Haben Sie Ihren Führerschein
länger als 2 Jahre
| Ja Nein |
Martin Mette 
